Artículos

6/recent/ticker-posts

La salud pública y el abordaje comunitario desde una mirada psicoanalítica


Por Iván Zonta, Giuliana Bearzotti, Graciana Borgarello y Pablo Faienza

Introducción.

        Aun cuando la teoría psicoanalítica haya escalado, a lo largo de más de un siglo, los montículos del conocimiento popular (al punto tal de que sus intelecciones teóricas sean debatidas incluso a partir de otras disciplinas científicas y filosóficas), lo cierto es que la doctrina psicoanalítica no surge como una teoría, sino como un método de indagación y exploración psíquica. Y solo de manera secundaria se presenta la conceptualización de una serie de intelecciones relativas al acontecer psíquico del sujeto humano.

        El método que Freud establecía como esencial en el arte de curar la psiquis, prestaba una serie de limitaciones y contraindicaciones que debían ser tomadas con especial cautela al momento de llevar a cabo la praxis. El dispositivo psicoanalítico clásico solo era aplicable a sujetos neuróticos, adultos, con la debida inteligencia que le permita el apronte de asociaciones significativas para la cura, cierto grado de plasticidad psíquica y con la posibilidad de dar alojamiento al desarrollo de angustia. Era, además, aplicado de manera individual, con cierta frecuencia de encuentros por semana y con un gran costo para el consultante.

        Sin embargo, con el discurrir de los años y el crecimiento de la teoría psicoanalítica, acompañados por la necesidad de adaptarse a los cambios socioculturales imperantes en cada época, fue imprescindible modificar ciertos pilares estructurales en la técnica del psicoanálisis que hasta el momento se ofrecían como hegemónicos. Para lograr esta transformación necesaria, resultó fundamental fijar ciertas concepciones de sujeto que pasarían a considerarse parte fundamental de la postura ética, técnica y teórica del psicoanálisis clásico, así como también, de los dispositivos alternativos con tinte psicoanalítico.

        Entraremos en detalle sobre esto más adelante. Por lo pronto, cabe recalcar que la práctica psicoanalítica no es ajena a la ética. Sino que, por el contrario, se corresponden una a la otra de manera tal que, en cierto punto, resulta imposible marcar una clara diferencia entre técnica del psicoanálisis y ética de la persona del analista.

        Por ello, antes de comenzar será necesario puntualizar aquellas consideraciones éticas que Freud detalla como reparos fundamentales para la práctica en psicoanálisis:


Los consejos de Freud en la técnica analítica.

- Tal como al paciente se le exige, en el método psicoanalítico clásico de Freud, una regla fundamental que consiste en la asociación libre de ideas y representaciones sin el sometimiento a juicio de valor alguno; al analista también se le impone un principio fundamental: la atención parejamente flotante.



- El analista debe renunciar a la pretensión terapéutica o furor curandis. Cada paciente define el alcance de su curación, y a la pretensión pedagógica. Asimismo, en la terapia psicoanalítica está prohibida la prescripción de tareas y deberes al paciente. El análisis no es una educación ni una forma de sugestión.

- Otra recomendación es no emplear los resultados clínicos del Psicoanálisis para una finalidad investigativa. No pueden subordinarse las finalidades terapéuticas a un propósito de investigación científica. Mientras el tratamiento de un caso no esté cerrado no es correcto elaborarlo científicamente: pretender colegir su marcha, establecer supuestos sobre su estado presente como lo exigiría el interés científico.

- Un aspecto de suma relevancia es la variable de tiempo y dinero, que debe ser fijada desde el comienzo de la terapia, puesto que ésta establecerá el encuadre en el cual se desarrollará la cura analítica. Este encuadre se plantea a modo de contrato oral y figurará con él, el consentimiento informado del paciente, de todo aquello que, en la terapia, acontezca.

- Además, es esencial que el analista lleve su propio análisis personal a un término que va más allá de curarse de su neurosis: aquello que Freud llamó “purificación psicoanalítica” -incluso someter su propio deseo de ser analista-.

- Asimismo, el analista debe adoptar una actitud de frialdad de sentimiento. Con ello se hace alusión a cierta objetividad, a no dejarse llevar por los afectos. El analista debe ser empático, pero a la vez tener frialdad de sentimiento. No se deja conducir por sus emociones a la par que entiende el estado emocional del otro.

- Hay dos actitudes fundamentales: la abstinencia y la neutralidad. La primera consiste en la actitud de rehusamiento, por el cual el analista no responde a la demanda transferencial del paciente y la segunda refiere a que el analista pone en suspenso sus propias valoraciones, juicios, opiniones y no condena, juzga ni califica al paciente en función de ellos. Es una forma de rehusamiento valorativo.

- Y, como la luna de un espejo, lo único que tiene que hacer el analista es reflejar lo que el otro ofrece, sin introducir ninguna variable que concierna propiamente a su subjetividad, es decir, mostrar solo lo que le es mostrado.

        Lo que Freud plantea en Consejos al médico, y que resulta fundamental para la técnica psicoanalítica, presenta una idea que va más allá de la simple exposición de lecciones para un buen discurrir en la cura. El texto exhibe, entre líneas, una concepción de sujeto esencial, no solo aquí, sino en toda la obra freudiana. Esta concepción es la que nosotros debemos recoger para poder adoptar una postura ética, no solo en el campo clínico, sino también, en todos los dispositivos alternativos. Una postura ética que nos permita actuar de manera profesional frente a todas y cada una de las vicisitudes que se nos presenten.


La Salud Pública y el abordaje comunitario.

        Como ya se ha dicho, la postura ética del psicoanalista se encuentra fundada en un conjunto de pilares teóricos relativos a la concepción de sujeto que dicha disciplina encuentra desde sus inicios. El campo de la salud pública y el trabajo comunitario es un abordaje que se presenta como relativamente innovador en el psicoanálisis, y es por ello que no son demasiados los analistas que han profundizado teóricamente en el tema. Sin embargo, no por ello queda excluida la posición que el/la profesional debe adoptar en el trabajo desde este enfoque. Es por eso que, quizás, sea necesario ahondar en esta cuestión, debido a que, en reiteradas ocasiones, el/la psicólogo/a se verá en una encrucijada relativa a ciertas exigencias del campo de la salud pública que no suelen aparecer en la clínica clásica. Encrucijadas a las cuales, la persona del analista deberá responder a partir de una postura ética.

1. No desubjetivizar al sujeto.

        Silvia Bleichmar (1999) plantea que la producción de subjetividad “incluye todos aquellos aspectos que hacen a la construcción social del sujeto, en términos de producción y reproducción ideológica y de articulación con las variables sociales que lo inscriben en un tiempo y espacio particulares desde el punto de vista de la historia política” (pág. 1). Además, advierte, que la reducción del sujeto a su vida biológica es de alguna manera el despojo, no solamente del trabajo o de la identidad sino de la subjetividad, de poder producir algún sentido para la vida (Bleichmar, 2012).

        Freud exige en sus sucesores una posición ética frente a la enfermedad humana, al reconocer la importancia de la historia individual en la configuración del síntoma, cada uno con su propia y especial historia de desarrollo. Es así como el paciente se vuelve fundamental, no en su forma biológica, sino como individuo en sí.

        La tarea psicoanalítica consistirá, entonces, en abordar la patología desde la concepción de un sujeto que la padece, y como bien dice Bleichmar, reducirlo a su vida biológica podría acarrear uno de los errores más grandes del psicoanalista como profesional de la salud.

        Sin embargo, aunque éste es un punto fundamental en la concepción freudiana, es más que frecuente encontrarse con situaciones de desubjetivación por parte de los/as trabajadores/as del Estado frente a aquellas personas que demandan atención. La razón no es azarosa, puesto que los pacientes pasan a ser “fragmentos” de seres humanos. A esto se refiere que, por las condiciones de las circunstancias, muchas veces se trabaja con una cantidad exagerada de pacientes y con un tiempo excesivamente reducido para trabajar de manera personal con ellos.

        Pero ante todo esto, Bleichmar advierte algo más, y es que el psicoanalista que desubjetiviza al paciente, es también, un objeto desubjetivizado, que trabaja por la alienación de un sistema público con deficiencias, que recibe y debe dar atención generalizada a todos los demandantes, y que se entrelaza, en más de una ocasión, con exigencias de otros sistemas de diferentes necesidades (como pueden ser, el ámbito judicial, ejecutivo, etc.).

        Es justamente por esta desubjetivación del analista (que implica el “dejar de ser humano con otro”) que Freud exige a sus seguidores, la necesidad de una purificación de la mente. El análisis del analista permitirá, en mayor o menor medida, contrarrestar esta situación. Es condición necesaria, pero no suficiente. También será fundamental la supervisión y, sobre todo, la formación constante que el analista tenga para poder adquirir una posición ética basada en una teoría del sujeto que la sustente.

        La problemática de desubjetivación no solo puede darse en el analista por acción, sino también, por omisión. Esto se ve en los hospitales psiquiátricos que con gran frecuencia se suscitan sobre-internaciones de pacientes, ya sea por cantidad de demandantes, como por duración de las internaciones. Esto conlleva una problemática, que Galende, muy acertadamente, ha llamado “patología de encierro”. Donde el sujeto se institucionaliza y comienzan a darse fuertes procesos de deterioro, producto de la infrecuente relación del sujeto con el medio social. Si bien la ley estipula la prohibición de internaciones prolongadas, sucede que, en la mayoría de los casos, los pacientes permanecen internados porque no tienen dónde ir, porque no tienen familia y porque el Estado no se encarga de revivir o reforzar los vínculos sociales que el sujeto sostenía. Permitir la institucionalización es también, para el analista, una forma de desubjetivizar al sujeto.

2. Abordaje Causalista.

        El abordaje causalista es el gesto técnico y ético más importante del psicoanálisis como disciplina científica, en el cual se produce el pasaje de la clínica de la sugestión, donde el profesional conocía de antemano lo que al paciente supuestamente le pasaba y prescribía a partir de su propio conocimiento, a la escucha de un sujeto de saber y de valor. De esta manera, el poder pasa a quedar del lado del paciente. La asociación libre invierte las posiciones subjetivas, el que pasa a ocupar la posición de un saber acerca de las causas de su padecimiento es el paciente, y no el profesional. El poder de sanarse está en el sujeto.

        Este abordaje rompe la forma de relación médico-paciente sustentada en el poderío que le daba al profesional, saberse poseedor del conocimiento y de la medicación adecuada. El psicoanálisis postula que cada sujeto tiene su verdad, y que enfermedad y sufrimiento tienen en cada uno un origen y un destino particular.

3. Permitir la transferencia.

        Ya Freud fue muy claro en la importancia que la transferencia tiene para la cura, puesto que ésta será el principal motor que posibilite la participación activa del sujeto en el proceso terapéutico. Sin embargo, el campo de la salud pública presenta ciertas variables en relación a la clínica privada, siendo la principal de éstas, la imposibilidad de fijar un encuadre estable y seguro donde esta transferencia pueda depositarse.

        La transferencia es un factor clave para la cura, porque ella permitirá que el analista se ofrezca como depositario de la angustia surgente y como continente en desestructuración psíquica necesaria para la reestructuración. Sin ésta, la cura jamás podría realizarse.

        En el campo de la salud pública, el psicoanalista debe favorecer el proceso transferencial a partir de todos y cada uno de los recursos con los que cuente: debe generar interés en el paciente; debe lograr motivación para la cura; debe ofrecerse como un semejante que lo considera y lo sienta semejante. El logro de una transferencia quizás sea uno de los trabajos más dificultosos en este campo, en comparación a aquello que es generado en la clínica clásica.

4. Poder adaptarse al medio y al equipo.

        No existe teoría alguna que detalle en profundidad este punto, porque solo se halla de manera clara en el abordaje práctico. Cada institución, cada contexto, cada comunidad, cada sujeto exige un modo de abordaje diferente y esencial. El psicoanalista no debe hacer caso omiso a tales exigencias, porque su labor, por muy bien fundada que esté, no podrá llevarse a cabo si no logra adaptarse al medio que la contextualiza.

        Este engranaje de nuevas exigencias posiciona al analista en una situación dificultosa, puesto que la intervención principal no radica en solucionar la demanda de funcionarios, directores, jueces, docentes, colegas de otras profesiones, etc., sino que su labor deberá siempre encaminarse a un objetivo primordial: la salud psíquica del paciente y la reducción de riesgos que la problemática pudiera acarrear.

        Además, en las circunstancias actuales se genera una diferenciación significativa en cuanto a la problemática de “analizabilidad” que ya Freud planteaba en sus escritos, puesto que, en el ámbito de la salud pública, ya no se trata de la elección de pacientes para poder ejercer el análisis, sino de la elección de las condiciones de aplicación del método y de las posibilidades de su implementación a partir del ejercicio de una práctica definida en el interior de variables metapsicológicas que posibiliten la elección de estrategia terapéutica.

5. Atender a la demanda, la urgencia y la necesidad.

        La demanda en el campo de la salud pública es, con frecuencia, muy diferente a la de aquél que consulta en la clínica clásica. La solicitud de una intervención urgente que posibilite el alivio momentáneo del síntoma suele ser, en este ámbito, mucho más usual, puesto que una gran parte de los pacientes no llegan a consulta por el reconocimiento consciente de una situación disfuncional, sino, por la necesidad imperiosa de resolver una problemática.

        En este punto, el analista debe priorizar la necesidad. No puede comenzar a realizar un trabajo de indagación psicológica, si la demanda del paciente no es esa, sino la de aliviar el malestar psíquico.

        Si bien el analista sabe que la cura solo puede darse a partir del método de indagación y exploración psicológica, es siempre necesario atender a la causa urgente que se manifiesta y que imposibilita cualquier otro tipo de abordaje.

6. No priorizar la técnica por encima de la necesidad del sujeto.


        La rigidización técnica o la reducción a una mera función operatoria en el campo de la salud psíquica, puede ser uno de los errores más frecuentes y, al mismo tiempo, conflictivos, del analista. Esta situación puede verse agravada en el campo de la salud pública, por un lado, por la necesidad de realizar un veloz diagnóstico preciso, y por el otro, por la aparición de ansiedades persecutorias en el propio analista, en vistas de las particulares exigencias que la salud pública y comunitaria acarrea.

        Sin embargo, lo particular de este ámbito, es su diversidad. No basta con conocer la teoría para trabajar en ello, es preciso familiarizarse con la experiencia que implica inversión de tiempo y trabajo, para comprender la necesidad de adaptarse a cada sujeto, a cada situación, a cada necesidad.

        Es frecuente en este ámbito, la existencia de demandas que no exigen la cura. A veces, la necesidad es otra, como, por ejemplo, en situaciones de abuso y violencia. A veces, se vuelve absolutamente urgente la reducción de daños, el apoyo o la estabilización psíquica (en ciertas crisis subjetivas), entre otras tantas cuestiones. Todo este abanico de posibilidades que en la clínica clásica son infrecuentes, exigen al analista cierta flexibilidad técnica que resultará crucial para el abordaje en este sector.

        Otro punto a tener en cuenta, más allá de la rigidización de la técnica, es el uso dogmático de la teoría psicoanalítica. Someter a debate las bases teóricas y correlacionarlas con el contexto actual no solo tiene que ver con un avance en el ámbito académico sino, y, sobre todo, en lo referente a la ética profesional.

7. Fijar un encuadre acorde al contexto sociocultural

        En los Consejos al médico, Freud establece la necesidad de plantear las variables de tiempo y dinero desde un principio, como constantes e inquebrantables. Este consejo no se establece sin un motivo teórico que lo fundamente. Si bien es cierto que el analista debe recibir un beneficio por el trabajo que realiza, también es correcto que el establecimiento del encuadre se presenta como una variable fundamental en la relación transferencial y, por tanto, en la pareja analítica.

        El encuadre garantiza una serie de elementos constantes que operan como límite a la angustia en el paciente. Es, además, un continente fundamental en el cual se manifestará la transferencia: esto es, porque en dinero y en el tiempo que uno sacrifica para el análisis, se deposita una carga libidinal que se presenta como una suerte de “devolución” que el paciente ofrece al analista a cambio de su labor.

        Ahora bien, ¿qué sucede entonces en el ámbito público, donde el sueldo del profesional es aportado por el Estado y no directamente por el paciente? ¿No se presenta de manera concreta la lógica transaccional? ¿Qué sucede con el encuadre en aquellas circunstancias donde no se puede fijar un horario constante?

        Silvia Bleichmar plantea, en la Construcción del sujeto ético, que la lógica transaccional que permite al paciente sentirse valorado en la pareja analítica, debe ser resuelta de manera alternativa. Esto es, que debe fijarse un encuadre que sea apto a las posibilidades que el paciente pueda tener. Un ejemplo de esto puede ser el pago efectuado con dibujos o comida casera, que son objetos personales que no implican el gasto económico, pero donde la carga libidinal permanece intacta.

8. Consentimiento Informado.


        El consentimiento informado tiene, para la cura analítica, una doble función. Por un lado, salvaguardar la subjetividad del paciente y no utilizar su persona como un método para alcanzar un fin, sino, como parte integrante y participante de su propia salud.

        Además, el consentimiento informado tiene para el psicoanálisis un valor técnico que resulta crucial, puesto que, si el paciente se siente engañado, mentido o utilizado, se rompe todo tipo de encuadre transferencial, lo que desemboca en una negación a continuar colaborando con su propio análisis. Esto trae a colación lo que anteriormente fue mencionado, que toda técnica en el psicoanalista exige una postura ética.

        Trabajar en pos de un consentimiento informado implica entender y considerar al otro como un sujeto, con todo lo que esta concepción acarrea. Entender al otro como un sujeto implica que, como todos, tiene derecho a saber, a conocer y a aceptar aquello que ocurrirá en la cura, para posicionarse como sujeto activo dentro de su propio tratamiento.

9. Realizar un diagnóstico veloz y preciso: tener en cuenta las variables metapsicológicas que posibiliten la elección de estrategia terapéutica.


        El diagnóstico genérico es un punto fundamental en todo abordaje terapéutico, puesto que, de éste, se derivarán las intervenciones que se realizarán en adelante. Un fallo en el diagnóstico podría significar un error en el proceso terapéutico que generaría, en mayor o menor medida, grandes problemas en el paciente evaluado. El profesional trabaja con la psiquis humana y, en consecuencia, con todo el peso de responsabilidad que ello arrastra.

        El psicoanálisis clásico, planteado por Freud en la clínica individual, aconseja el uso de una serie de entrevistas preliminares que sirvieran a fines de lograr un diagnóstico que permita trabajar de la manera más adecuada posible. Sin embargo, en el campo de la salud pública, donde el encuentro con el paciente es escaso (en ocasiones incluso llegando a ser único), el diagnóstico rápido y preciso, pasa a ser esencial para poder trabajar de manera focal si así se lo requiere, o para poder abordar la problemática de la forma más vertiginosa posible. Si bien es siempre recomendable que el analista se tome todo el tiempo que le sea necesario para hacer un buen diagnóstico, también es cierto que la demanda que la salud pública suele acarrear, exige una formación adecuada para resolver del mejor modo tal situación.

        El profesional deberá estar, entonces, fuertemente formado en el campo de la metapsicología, la psicopatología y en el estudio semiológico de éstas. Solo a partir de allí, podría realizar un diagnóstico adecuado, a partir de las escasas manifestaciones que le sean presentadas.

10. Atender a una causa social.

        El psicoanálisis, como teoría de la psiquis, fue pionera en el planteamiento de un factor fundamental del sufrimiento humano. Quizás haya sido el más importante de los descubrimientos freudianos, el entender el síntoma como manifestación de un conflicto del sujeto con la sociedad. El psicoanálisis fue promotor en la ruptura del paradigma médico hegemónico de la época, al advertir la importancia que el medio social tiene para el acontecer psíquico. No es casual que los primeros aportes de la psicología social hayan sido psicoanalíticos.

        El psicoanálisis fue esencial en el proceso que fue desde la asistencia psiquiátrica a la atención integral, desde la interdisciplina. Fue impulsor de grandes aportes, como la desinstitucionalización, la insistencia en concebir a la persona como un sujeto de derecho y, sobre todo, pensarlo como un sujeto contextualizado. El psicoanálisis ha sido partícipe en el impulso de las leyes de salud mental que brindan el marco legal para el trabajo en el campo público y privado. Sin embargo, esta teoría pareciese contradecirse con la metodología clásica del psicoanálisis dentro de la clínica privada.

        La apertura del psicoanálisis al nuevo paradigma de compresión del mundo y del sujeto, conlleva consigo la necesidad de atender a las causas sociales. Esto significa, mantener una constante relación con el contexto sociocultural y comprometerse con un cambio político y social, desde su posición profesional.

        La postura ética del analista se define por su carácter transformador. El psicoanalista es, por definición, un transformador de la realidad del sujeto y, para esto, su compromiso con la realidad es crucial.

11. Empoderamiento de las masas.

        No existe en Argentina, un trabajo en salud pública que no exija, además, una labor comunitaria.

        Ahora bien, desde la perspectiva freudiana, el conflicto psíquico se entiende como producto de la disyuntiva entre dos fuerzas contrapuestas. Por lo tanto, pulsiones y exigencias culturales, no podrían ser correspondidas de ninguna manera, sin importar cuanto se trabaje en ello. La enfermedad psíquica, con respecto a esas tendencias, es solo una de las tantas formas en que la persona puede expresar la transacción.

        Desde esta perspectiva, la labor psicoanalítica consistirá entonces en un empoderamiento del individuo, donde el acontecer consciente irá poco a poco ganando terreno por sobre lo inconsciente. Este trabajo permite el control del sujeto, por sobre aquello que se manifiesta, pero no se puede comprender.

        En el abordaje comunitario, la situación no cambia. Es trabajo del psicólogo/a en lo comunitario, despertar la conciencia de la sociedad, hacerla partícipe de aquello que hasta el momento parecía impropio. Empoderar a las masas es darle la posibilidad de ganar terreno sobre lo que, por derecho, les pertenece, y garantizar la posibilidad de apropiarse de esa realidad que, hasta entonces, les resultaba completamente ajena.

        El abordaje comunitario implica, además, un trabajo de aprendizaje constante para el profesional, puesto que se adentrará, al igual que con el sujeto individual, a una realidad que no es suya, que no le pertenece y que debe aprender a conocer e interpretar para alcanzar los objetivos en conjunto.

12. Posición activa.

        Es la última de las normas estipuladas, no por ser la menos importante, sino, por el contrario, porque engloba a todas las anteriores. Una postura ética del profesional implica, per se, una posición activa. Esto significa, que el psicoanalista debe actuar de acuerdo a su posicionamiento en todas y cada una de las circunstancias que así lo exijan.

        ¿De qué hablamos cuando hablamos de una posición activa? De que, en el trabajo institucional, el profesional se enfrentará constantemente con demandas e intereses propios y de terceros que, por diversos motivos, exigirán una conducta contraria a la que la posición ética reclama. Ante estas demandas, el profesional debe mantenerse siempre fiel a su postura, debe priorizarla antes que cualquier acción que beneficie sus intereses personales, o los intereses de otros.

        La posición activa es fundamental, porque en ella se dejará ver la perspectiva ética, no como una simple exigencia teórica, sino, como el resultado del encuentro con la solidaridad y el compromiso con el ser humano. Como un reconocimiento de nuestra obligación hacia el semejante.


(…) Es también de prever que alguna vez (el analista) habrá de despertar la conciencia de la sociedad y advertir a ésta que los pobres tienen tanto derecho al auxilio del terapeuta como al del cirujano y que las neurosis amenazan tan gravemente la salud del pueblo como la tuberculosis, no pudiendo ser tampoco abandonada su terapia a la iniciativa individual. Se crearán entonces instituciones... El tratamiento sería, naturalmente gratis. Pasará quizás mucho tiempo hasta que el Estado se dé cuenta de la urgencia de esta obligación suya. Las circunstancias actuales retrasarán acaso todavía más este momento y es muy probable que la beneficencia privada sea la que inicie la fundación de tales instituciones. Pero indudablemente han de ser un hecho algún día. Se nos planteará entonces la labor de adaptar nuestra técnica a las nuevas condiciones. 
"Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica" (1918) - Sigmund Freud 



Publicar un comentario

0 Comentarios